Yumurtalık (Over) Kistleri
YUMURTALIK ( OVER ) KİSTLERİ VE KİTLELERİ
Adneksiyel kitleler denilince over ve tüplerden kaynaklanan patolojilere bağlı olarak gelişen kitleler anlaşılmaktadır. Ancak bu bölgede meydana gelen kitleler uterus (myoma uteri, çift uterus ), barsak (divertikülit, apendisit, tümörler) veya üriner sistem (glob vezikale, pelvik böbrek ) kaynaklı da olabilir. Adneksiyel kitleler en sık over (yumurtalık) kaynaklıdır. Overden kaynaklı kitleler fizyolojik, tümoral ve tümöral olmayan olarak sınıflandırılabilir. Overden kaynaklı kitlelerin 2/3'ü üreme çağında saptanmaktadır ve yaklaşık % 80-90'ı iyi huyludur. Benign (iyi huylu) patolojiler arasında en sık izleneni fonksiyonel (hormonal) kistlerdir.
Over ( yumurtalık ) kaynaklı kitleler :
A) Fonksiyonel (hormonal) Kistler:
Her menstrüel dönemin ortasında foliküllerden birisi yumurtlamak için 2-3 cm boyutlara büyür ve içindeki yumurta atılır ve daha sonra bu folikül kisti form değiştirerek bir sonraki adet kanamasına kadar küçülür ve kaybolur. Bazen bu hormonal kistler kaybolmayabilir veya büyümeye devam edebilir, bu sonraki adetin gecikmesine yolaçabilir. Bu kistler zararsızdır ve 2-3 ay içinde kendiliğinden kaybolur.
- Folikül kistleri
-Korpus Luteum kisti
-Korpus hemorajikum
B) Neoplastik ( tümoral ) Kitleler:
Bu kitleler, iyi huylu veya kötü huylu olabilir. İçi sıvı dolu olabilir veya olamayabilir. Bunlar kendiliğinden kaybolmazlar. Bunların iyi veya kötü huylu olduklarını anlamak için ( tanı amaçlı ) ve tedavi için çıkartlması gerekir.
-Benign (iyi huylu) kitleler :
-Matür kistik teratom (Dermoid kist )
-Seröz veya müsinöz kistadenom
- Malign ( kötü huylu) kitleler :
-Epitelyal over kanserleri
-Germ hücreli over tümörleri
-Seks-stromal tümorler
-Metastatik tümörler
- Borderline over tümörleri
C) Endometriomalar (Çukulata kistleri) :
Bu kistler endometriozis hastalığının yumurtalıkta ortaya çıkması sonucu gelişirler. Yumurtalık dokusuna hasar verirler. Bazen hiç belirti vermeyebilirler.
Yaşam boyu over kanserine yakalanma riski 1/50-70'dir. Over kanserleri kadın genital kanserleri arasında en ölümcül olanıdır ve erken teşhis yaşamsal rol oynamaktadır. Bu nedenle ovaryan kitlelerin hepsinde ayrıntılı bir değerlendirme ile kötü huylu olup olmadığı ayırt edilmelidir. Premenopozal olgularda ovarian tümörlerin kötü huylu olma olasılığı genel olarak % 3-7 iken, bu oran menopozadan sonra % 8-45 arasındadır. Hastanın ilk değerlendirmesinde kanser düşünülmeyen olguların sonradan kanser çıkma ihtimali oldukça düşüktür.
Yumurtalık Kist ve Kitlelerin Değerlendirilmesi
Ovaryan kitlelerin değerlendirilmesinde en önemli konu kitlenin iyi huylu-kötü huylu ayırımını yapmaktır. Detaylı ve iyi yapılmış bir değerlendirme ile kitlenin ön tanısı elde edilir ve tedavi planlanır. Hastanın menopozal durumu, şikayetleri, yaşı, aile hikayesi, klinik muayenesi, ve Ca-125 gibi over kanseri için belirteç olarak kabul edilen markerlar ve en önemlisi USG bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Pre-operatif olarak % 100 duyarlılık ile maligniteyi tesbit etmek mümkün değildir ve şüpheli kitlelerin sıklıkla cerrahi olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu kist ve kitlelerin iyi değerlendirilmesi, hem kendiliğinden kaybolan fonksiyonel kistlerin gereksiz ameliyatlarını önler, hemde kötü huylu olan kitlelerin doğru uzmanlar tarafından uygun şekilde yapılmasını sağlar.
TANI
1)Fizik muayene
-Büyük veya ele gelen kitle
-Fikse ve düzensiz kitle
-Asit
2) Ultrasonografi
2 boyutlu USG ile dermoidler, endometriomalar, hemorajik kistler, kistadenomlar ve fonksiyonel over kistleri büyük oranda doğru teşhis edilirler . Eğer ultrasonda kitlenin boyutu 10 cm den büyük, duvarı kalınlaşmış, içinde septalar ile ayrılmış çok sayıda boşluk varsa, kistin içinde solid alanlar ve papiller çıkıntılar varsa kitle kötü huylu olabilir. Bu nedenle diğer tetkiklerle desteklenip gerekirse patoloji tanısı için ameliyat kararı verilebilir. Over kitlelerinin malign-benign ayrımında 2 boyutlu TV-USG'nin yanında TV-USG-Doppler de kullanılabilir. Malign ovarian kitlelerde neovaskülarizasyon benign kitlelere göre daha fazladır. Malign tümörler genellikle ince duvarlı damarlar ve arteriovenöz şantlar içermektedir. Bu damarlarda düşük direnç ve yüksek diastolik kan akımlarının Doppler ile tespit edilmesi ile malign-benign ayrımı yapılabilir.
3) Tümör Belirteçleri
CA 125: Ca 125 düzeyi ilerlemiş over kanserlerinde % 80 yükselir . Erken evre over kanserlerinin yarısında Ca 125 düzeyi normal ( 35 iu/ml’nin altında) olabilir. CA 125 düzeyi benign KC hastalıkları, pankreatit, menstrüasyon, uterin fibroidler, PID, endometriozis gibi benign durumlarda da artabilir. Bu nedenle menopoz öncesi dönemde Ca 125 yüksekliği her zaman kötü huylu bir tümör göstergesi değildir. Menopoz sonrası dönemde Ca 125 yüksekliği, Ca 125 in yükseldiği iyi huylu durumlar olmadığı için daha anlamlıdır. Postmenopozal dönemde over kitlelerinin varlığında CA 125 yükselmiş ise kitlelerin kötü huylu ( malign ) olma ihtimali daha yüksektir. Ca 125 testleri, rutin check-up programlarında tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Kanser olmayan durumlarda da yüksek olabildiği için hastalarda gereksiz endişeye yolaçabilir.
TEDAVİ
1) BEKLE-GÖR : Eğer kistler basit, küçük görünümlü ise şikayet yoksa 2-3 ayda kaybolur. Bu nedenle kanser şüphesi olmayan kistler bir süre takip edilir ancak kaybolmuyorsa o zaman patolojik değerlendirme için kist veya kitlenin ameliyatla çıkartılıp değerlendirilmesi gerekir.
2) İLAÇ TEDAVİSİ : Doğum kontrol hapları hormonal kistlerin yaratmış olduğu adet düzensizliklerini düzene sokar ve kistlerin kaybolmasını hızlandırır. Aynı zamanda yeni hormonal kistlerin ortaya çıkmasını önler. Ancak hormonal olmayan, tümoral kistlerin yok olmasını sağlamaz.
3) CERRAHİ TEDAVİ : Over kaynaklı kitlelerin malign–benign ayırımında % 100 duyarlı herhangi bir test yoktur. Bu nedenle şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım cerrahi incelemedir. Preoperatif değerlendirmede malignite tanısında yüksek yanlış-pozitif sonuçlar nedeniyle çoğu benign kitleler gereksiz yere laparotomi ile değerlendirildiği, malign kitlelerin bir kısmınında yanlış olarak transvers kesi ile değerlendirildiği ve tedavi edildiği görülmektedir. Bu nedenle şüpheli adneksiyel kitleler öncelikle laparoskopi ile intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Klinik olarak aşikar malignitesi olan kitleler (asit varlığı, omental cake) median kesi ile laparotomiyle tedavi ve değerlendirme yapılmalıdır. Eğer kistler büyükse, ağrı yapıyorsa, görüntüsü şüpheli ise, hormonal kist olduğu düşünülüp 2-3 aylık takipte kaybolmamış ise çıkartılması gerekir. Bazılarıda sadece kist (kistektomi) çıkartılır, bazılarında ise kist veya kitle yumurtalıkla birlikte (ooforektomi) çıkartılır. Eğer kistin değerlendirmesinde kanser olma ihtimali yüksekse, menopoz sonrası görülen bir şüpheli kitle ise veya beklenmedik bir şekilde ameliyatta kanser olduğu öğrenilirse hasta bir jinekolojik onkoloğa refere edilmelidir.
LAPAROSKOPİK CERRAHİ: Yumurtalık kistleri mutlaka laparoskopik olarak ameliyat edilmelidir. Bu yöntemle kist veya kitlenin operasyon esnasında ikinci bir değerlendirmesini yapmak mümkün olur. Aynı zamanda hasta iyi huylu bir tümör için gereksiz açık cerrahiye gitmemiş olur. Eğer kistin ameliyat öncesi ve ameliyat esnasındaki değerlendirmede iyi huylu bir tümör olduğu düşünülüyorsa, laparoskopik kistektomi yapılarak kist çıkartılır ve patolojiye gönderilir. Eğer ameliyat esnasında yapılan değerlendirmede kanser çıkabileceği düşünülüyorsa, yumurtalık kist ile birlikte ( laparoskopik ooforektomi ) patlatmadan çıkartılır ve ameliyat sırasında hızlı patolojiye ( Frozen section ) gönderilir. Eğer sonuç iyi huylu gelirse ameliyata son verilir, kötü huylu gelirse laparoskopik veya açık cerrahiyle ( midline kesi ) rahmin, yumurtalıkların ve lenf bezlerinin çıkartıldığı standart kanser cerrahisi yapılır. Hastanın yaşı genç ise ve tumor sadece bir yumurtalıkta sınırlı ise diğer yumurtalık ve rahmin bırakıldığı doğurganlığı koruyucu ameliyat yapılır.
Laparoskopik Dermoid kist eksizyonu
Laparoskopik Kistektomi
KOMPLİKASYONLAR
Over Torsiyonu: Eğer kist 4-5 cm’den büyükse kendi etrafında dönebilir ve yumurtalığın kan akımı ve beslenmesi bozulur. Şiddetli ağrı, bulantı ve kusma olur.
Kist rüptürü : Kistleri patlaması sırasında içindeki sıvı karın boşluğuna yayılır, eğer rüptür sırasında kanamada meydana gelirse şiddetli ağrı ve iç kanama olur. Kist ne kadar büyükse rüptür riskide o kadar fazladır. Cinsel ilişki gibi fiziksel aktiviteler bu ihtimali artırır. Kist rüptürü, ameliyat esnasında kanser olan bir kistte meydana gelirse kanserin yayılmasına yolaçar. Bu nedenle kanser şüphesi olan kistlerin patlamadan çıkartılması gerekir.