Yumurtalık Kist ve Kitlelerin Değerlendirilmesi

Ovaryan kitlelerin değerlendirilmesinde en önemli konu kitlenin iyi huylu-kötü huylu ayırımını yapmaktır. Detaylı ve iyi yapılmış bir değerlendirme ile kitlenin ön tanısı elde edilir ve tedavi planlanır. Hastanın menopozal durumu, şikayetleri, yaşı, aile hikayesi, klinik muayenesi, ve Ca-125 gibi over kanseri için belirteç olarak kabul edilen markerlar ve en önemlisi USG bulguları göz önünde bulundurul­malıdır. Pre-operatif olarak % 100 duyarlılık ile maligniteyi tesbit etmek mümkün değildir ve şüpheli kitlelerin sıklıkla cerrahi olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu kist ve kitlelerin iyi değerlendirilmesi, hem kendiliğinden kaybolan fonksiyonel kistlerin gereksiz ameliyatlarını önler, hemde kötü huylu olan kitlelerin doğru uzmanlar tarafından uygun şekilde yapılmasını sağlar.

TANI 

1)Fizik muayene 

            -Büyük veya ele gelen kitle

            -Fikse ve düzensiz kitle

            -Asit

2) Ultrasonografi

2 boyutlu USG ile dermoidler, endometriomalar, hemorajik kistler, kistadenomlar ve fonksiyonel over kist­leri büyük oranda doğru teşhis edilirler . Eğer ultrasonda kitlenin boyutu 10 cm den büyük, duvarı kalınlaşmış, içinde septalar ile ayrılmış çok sayıda boşluk varsa, kistin içinde solid alanlar ve papiller çıkıntılar varsa kitle kötü huylu olabilir. Bu nedenle diğer tetkiklerle desteklenip gerekirse patoloji tanısı için ameliyat kararı verilebilir. Over kitlelerinin malign-benign ayrımında 2 boyutlu TV-USG'nin yanında TV-USG-Doppler de kullanılabilir. Malign ovarian kitlelerde neovaskülarizasyon benign kitlelere göre daha fazladır. Malign tümörler genellikle ince duvarlı damarlar ve arteriovenöz şantlar içermektedir. Bu da­marlarda düşük direnç ve yüksek diastolik kan akımlarının Doppler ile tespit edilmesi ile malign-benign ayrımı yapılabilir. 

3) Tümör Belirteçleri

CA 125: Ca 125 düzeyi ilerlemiş over kanserlerinde % 80 yükselir . Erken evre over kanserlerinin yarısında Ca 125 düzeyi normal ( 35 iu/ml’nin altında) olabilir. CA 125 düzeyi benign KC hastalıkları, pankreatit, menstrüasyon, uterin fibroidler, PID, endometriozis gibi benign durumlarda da artabilir. Bu nedenle menopoz öncesi dönemde Ca 125 yüksekliği her zaman kötü huylu bir tümör göstergesi değildir. Menopoz sonrası dönemde Ca 125 yüksekliği, Ca 125 in yükseldiği iyi huylu durumlar olmadığı için daha anlamlıdır. Postmenopozal dönemde over kitlelerinin varlığında CA 125 yükselmiş ise kitlelerin kötü huylu ( malign ) olma ihtimali daha yüksektir. Ca 125 testleri, rutin check-up programlarında tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Kanser olmayan durumlarda da yüksek olabildiği için hastalarda gereksiz endişeye yolaçabilir.

TEDAVİ

1)   BEKLE-GÖR : Eğer kistler basit, küçük görünümlü ise şikayet yoksa 2-3 ayda kaybolur. Bu nedenle kanser şüphesi olmayan kistler bir süre takip edilir ancak kaybolmuyorsa o zaman patolojik değerlendirme için kist veya kitlenin ameliyatla çıkartılıp değerlendirilmesi gerekir.

2)    İLAÇ TEDAVİSİ : Doğum kontrol hapları hormonal kistlerin yaratmış olduğu adet düzensizliklerini düzene sokar ve kistlerin kaybolmasını hızlandırır. Aynı zamanda yeni hormonal kistlerin ortaya çıkmasını önler. Ancak hormonal olmayan, tümoral kistlerin yok olmasını sağlamaz.

3)   CERRAHİ TEDAVİ :  Over kaynaklı kitlelerin malign–benign ayırımında % 100 duyarlı herhangi bir test yoktur. Bu nedenle şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım cerrahi incelemedir. Preoperatif değerlendirmede malignite tanısında yüksek yanlış-pozitif sonuçlar nedeniyle çoğu benign kitleler gereksiz yere laparotomi ile değerlendirildiği, malign kitlelerin bir kısmınında yanlış olarak transvers kesi ile değerlendirildiği ve tedavi edildiği görülmektedir. Bu nedenle şüpheli adneksiyel kitleler öncelikle laparoskopi ile intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Klinik olarak aşikar malignitesi olan kitleler (asit varlığı, omental cake) median kesi ile laparotomiyle tedavi ve değerlendirme yapılmalıdır. Eğer kistler büyükse, ağrı yapıyorsa, görüntüsü şüpheli ise, hormonal kist olduğu düşünülüp 2-3 aylık takipte kaybolmamış ise çıkartılması gerekir. Bazılarıda sadece kist (kistektomi) çıkartılır, bazılarında ise kist veya kitle yumurtalıkla birlikte (ooforektomi) çıkartılır. Eğer kistin   değerlendirmesinde kanser olma ihtimali yüksekse, menopoz sonrası görülen bir şüpheli kitle ise veya beklenmedik bir şekilde ameliyatta kanser olduğu öğrenilirse hasta bir jinekolojik onkoloğa refere edilmelidir.

LAPAROSKOPİK CERRAHİ: Yumurtalık kistleri mutlaka laparoskopik olarak ameliyat edilmelidir. Bu yöntemle kist veya kitlenin operasyon esnasında ikinci bir değerlendirmesini yapmak mümkün olur. Aynı zamanda hasta iyi huylu bir tümör için gereksiz açık cerrahiye gitmemiş olur. Eğer kistin ameliyat öncesi ve ameliyat esnasındaki değerlendirmede iyi huylu bir tümör olduğu düşünülüyorsa, laparoskopik kistektomi yapılarak kist çıkartılır ve patolojiye gönderilir. Eğer ameliyat esnasında yapılan değerlendirmede kanser çıkabileceği düşünülüyorsa, yumurtalık kist ile birlikte ( laparoskopik ooforektomi ) patlatmadan çıkartılır ve ameliyat sırasında hızlı patolojiye ( Frozen section ) gönderilir. Eğer sonuç iyi huylu gelirse ameliyata son verilir, kötü huylu gelirse laparoskopik veya açık cerrahiyle ( midline kesi ) rahmin, yumurtalıkların ve lenf bezlerinin çıkartıldığı standart kanser cerrahisi yapılır. Hastanın yaşı genç ise ve tumor sadece bir yumurtalıkta sınırlı ise diğer yumurtalık ve rahmin bırakıldığı doğurganlığı koruyucu ameliyat yapılır.

  Laparoskopik Dermoid kist eksizyonu

  Laparoskopik Kistektomi

KOMPLİKASYONLAR

Over Torsiyonu: Eğer kist 4-5 cm’den büyükse kendi etrafında dönebilir ve yumurtalığın kan akımı ve beslenmesi bozulur. Şiddetli ağrı, bulantı ve kusma olur.

Kist rüptürü : Kistleri patlaması sırasında içindeki sıvı karın boşluğuna yayılır, eğer rüptür sırasında kanamada meydana gelirse şiddetli ağrı ve iç kanama olur. Kist ne kadar büyükse rüptür riskide o kadar fazladır. Cinsel ilişki gibi fiziksel aktiviteler bu ihtimali artırır. Kist  rüptürü, ameliyat esnasında kanser olan bir kistte meydana gelirse kanserin yayılmasına yolaçar. Bu nedenle kanser şüphesi olan kistlerin patlamadan çıkartılması gerekir.