ENDOMETRİOZİS

1)Endometriozis nedir?

Endometriozis, rahim iç duvarını döşeyen dokunun (endometrium) rahim dışında bulunması durumudur. Bu endometrial dokular, karın zarı üzerinde, fallop tüplerinde, mesane, üreterler , barsaklar üzerinde ve yumurtalıklarda bulunabilir. Nadiren, bu dokular pelvis dışında uzak organlarda da (akciğer, göz, göbek, diafram, kesi yerleri vs.) görülebilir. Yumurtalıklardaki endometriozis lezyonlarının neden olduğu kistlere endometrioma veya çukulata kistleri denir. Bu endometriozis dokuları menstrual hormonlardan etkilenmektedir. Dolayısıyla döngüsel olarak büyüyüp kanamaya yol açarlar. Bu kanamalar, bulundukları yerlerde doku reaksiyonlarına, iltihaplara, yapışıklıklara ve kistlere yol açarlar. Uzun vadede, ağrılı nodüllerin oluşmasına ve organların birbirine yapışmasına yolaçar. Endometriozis ayrıca dokulara vermis olduğu hasarlar nedeniyle kısırlığın baslica nedenlerinden biridir.

2)Endometriozis sıklığı

Endometriozis, genç kadınlarda ve üreme çağında (15-49 yaş  arası ) görülen iyi huylu fakat çoğunlukla ağrılı kronik bir hastalıktır. Günümüzde dünyada yaklaşık 176 milyon ve Türkiyede 1.5 milyon kadında endometriozis hastalığı vardır. Yani üreme çağındaki her 10 kadından biri bu kronik hastalıktan müzdariptir.

3) Risk grupları

Yakın aile fertlerinde endometriozis olanlarda, genel popülasyona göre 6 kat daha fazla endometriozis hastalığı görülür. Bu, genetik faktörlerin riski artırdığını düşündürür. İlk adet kanamanın erken yaşta olması (11 yaşından önce), sık (27 günden kısa aralıklarla), fazla ve uzun adet görmek (7 günden uzun ), hiç gebe kalmamış ve doğurmamış olmak, yüksek düzeyde estrojene maruz kalmak, normal menstrüel kan akımını bozan yapısal anomalilerin varlığı, yakın akrabalarda endometriozis varlığı, yağlı beslenme, fazla et ve kafein tüketimi endometriozis için diğer risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Gebelik, düzenli egzersiz ve geç adet görme endometriozis riskini azaltan faktörlerdir.

4) Nedenleri 

Endometriozisin kesin nedeni hala henüz bilinmemektedir. Olası nedenlerden birisi retrograd kanama dediğimiz endometrial dokunun tüplerden  geriye doğru karın boşluğuna akmasıdır. Bu dökülen dokular, bu bölgede karın zarı ve diğer organlara yapışır. Bağışıklık sistemi zayıf olan kadınlarda bu dokular temizlenemez. Genetik yatkınlık diğer önemli nedenlerden birisidir. Bir diğer neden ise normal dokuların hormonlar veya immün faktörler nedeniyle endometriozise (transformasyon) dönüşmesidir. Nadiren bir başka neden ise endometrial dokuların kan veya lenf damarları yoluyla vücudun diğer bölgelerine taşınmasıdır (Endometrial hücre transportu).

5) Bulguları nelerdir?

Endometriozisin en önemli belirtisi kronik bir ağrıdır. Ağrı esas olarak adet döneminde ve ilişki sırasında görülür. Bir süre sonra adet döneminden bağımsız devamlı bir karın ağrısı olmaya başlar. Jinekolojik muayene sırasında şiddetli ağrı olur. Eğer endometriozis barsakları etkilemişse ağrılı dışkılama ve tıkanıklık meydana gelebilir. Mesaneyi etkilemişse kanlı idrar ve yanma şikayeti olur. Üreme organlarında meydana getirdiği hasarlar nedeniyle kısırlığa yolaçabilir. Endometriozisi olan hastaların bir kısmında ise hiç belirti olmayabilir.  Şiddetli adet ağrıları ve cinsel ilişkide ağrı çeken kadınların mutlaka doktora başvurmaları gereklidir.

Belirtileri özetlersek;

- Ağrılı adet görmek (Dismenore)

- Ağrılı ilişki (Disparoni)

- Barsak hareketleri ve idrar yaparken ağrı

- Aşırı kanama

- Kısırlık

- Diğer bulgular (kabızlık, şişkinlik, bulantı, yorgunluk hissi)

Bulguların şiddetinin hastalığın yaygınlığı ile korelasyonu gerekmiyor. Bazen hafif endometrioziste şiddetli ağrı olurken, şiddetli ve derin endometrioziste ağrı çok az olabilir.

6) Erken tanı nasıl konur ve önemi nedir? 

Hastanın, şikayetlerinin ve kişisel hikayesinin dinlenmesi çok önemlidir. Tanı için öncelikle bu şikayetleri olanlarda endometriozis akla gelmelidir.  Daha sonra jinekolojik muayenede ağrı, hassasiyet ve kitle varlığı değerlendirilir. Özellikle transvajinal ultrasonografi ile fizik muayene bu bulguları teyid edilir. Ameliyat planlandığında hastanın Pelvik MR‘nın yapılması ameliyat sınırlarının belirlenmesi ve hastaya nasıl bir cerrahi gerektiği konusunda bilgi vermek için çok önemlidir. Kesin tanı laparoskopi ile çıkartılan dokunun patoloji tarafından incelenmesi sonucu konur

         -Fizik muayene

         -Ultrason

         -MRI

         -Laparoskopi

Endometriozis hastalığı, myomlardan sonra kadınlarda en sık görülen iyi huylu bir hastalık olmasına ragmen genelde hafife alınmaktadır. Ne yazık ki bu hastalık kadınlar arasında bilinmemektedir. Birçok kadın regl ağrılarının normal bir durum olduğunu ve bununla yaşamak zorunda olduğunu düşünmektedir. Bugün bile kadınlar kesin bir teşhis konulana kadar 7-11 yıl arasında bu hastalığın belirtilerinden acı çekmektedirler. 

Bu hastalık genç kızlarda da görülür ve belirtiler gözardı edildiği taktirde hastalık karşımıza daha ileri yaşlarda çok daha ilerlemiş, jinekolojik organlara zarar vermiş ve tedavisi daha kompleks bir hale gelmiş olarak çıkar.

Daha ileri yaşlarda (40-50 yaş arası) ortaya çıkan endometriozis kistlerininde hafife alınmaması gerekir. Yumurtalıklarda meydana gelen bu kistlerin altından kanser çıkabileceği akılda tutulmalı ve bu yaş grubunda bu kistlerin nasıl olsa endometriozistir diye bekletilmeden ameliyat edilip patolojik incelemesinin yapılması gerekir.

8) Endometriozis’in doğurganlık üzerinde etkileri nelerdir?

Endometriozisin kısırlığa yol açtığı, ya da doğurganlıkta düşüşe sebep olduğu halen tartışmalı bir konudur. Endometriozis odakları özellikle tüplerde, yumurtalıklarda tıkanıklıklar ve yapışıklıklara yol açabilir ve bu da yumurtalıklardan yumurta salınımını ve transportunu engelleyerek kısırlığa yol açabilir.

Ayrıca endometriozis odaklarından salgılanan bazı maddeler de yumurta ve spermin döllenmesine veya rahim içerisine yerleşmesine engel olabiliyor. Yapılan çalışmalarda kısırlık nedeniyle hekime başvuran kadınlarda yüzde 15-55 oranında endimetriozis olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca endometriozisi olan hastaların 1/3-1/2’nin gebe kalmakta zorlandığını görüyoruz. Her endometriozis hastalığı kısırlığa yolaçmaz. Bazı hastalar kendiliğinden gebe kalabilirken, bazıları ise çeşitli yardımcı tedavi yöntemlerine gereksinim duyabiliyor. 

9) Endometriozis Kansere neden olur mu?

Over kanserinin, endometriozisi olan hastalarda daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bazı çalışmalar, endometriozisin riski artırdığını düşündürmektedir. Bu nedenle özellikle ileri yaşta görülen endometriozis düşündüğümüz over kistlerinin çok iyi değerlendirilmesi ve tercihan ameliyatla çıkartılıp patolojik değerlendirilmesinin yapılması tavsiye edilir.

10 ) Endometriozis Tedavisi

Endometriozisin tedavisi hastalığın seviyesine, semptomlara ve çocuk sahibi olmak isteyip istemediğinize göre değişebilir. Endometriozis ilaç tedavisiyle, ameliyatla veya iki yolla birden tedavi edilebilir. Ağrının temel sorun olduğu durumlarda genel olarak önce ilaç tedavisi denenir.

A) İlaç Tedavisi

1) Non-steroid anti-inflamatuarlar: Sadece ağrıyı azaltır ancak lezyonu ortadan kaldırmaz.

2) Hormonal tedavi: Endometrial dokunun büyümesini engeller ve yeni implantların ve yapışıklıkların oluşmasını engeller. Ancak endometriozis lezyonlarının ortadan kalkmasını sağlamaz. Kullanıldığı sürede büyük oranda şikayetleri azaltır.

            -Doğum kontrol hapları

            -GnRH agonist ve antagonistleri: Estrojen ve progesteron üretimini artıran hormonları ( FSH, LH ) bloke eder.

              Bu ilaçlar hastayı menopoza sokar, bu nedenle uzun süre kullanılmaz.

            - Progestin tedavisi: (Mirena, Depo-provera, Visanne) Menstrüel kanamayı ve endometrial doku oluşumunu

              durdurur ve endometriozis şikayetlerini azaltır.

             - Aromataz inbitörleri: Vücuttaki estrojen miktarını azaltır.

      B) Cerrahi Tedavi

Endometriozisin esas tedavisi cerrahidir ancak her endometriozisi olan hastayı ameliyat etmiyoruz. Ameliyat doğurganlığı arttırmak ve ağrıyı azaltmak için tercih edilebilir. Ameliyat sırasında endometriozis dokuları ortadan kaldırılır. Cerrahi tedavinin tercih edildiği grup özellikle hayat kalitesini bozan şiddetli pelvik ağrısı olan ve ilaç tedavisine cevap vermeyen hastalar, endometriozisi olduğu bilinen ve uğraştığı halde gebe kalamayan hastalar, ve büyük çukulata kistleri olan veya endometriozis olduğu düşünülen şüpheli yumurtalık kistleri olan hastalardır.

1)Konservatif cerrahi:

Bu tür cerrahi tedavide yumurtalık dokusu korunacak şekilde sadece kist çıkartılır ve varsa diğer endometriozis odakları temizlenir ve yapışıklıklar açılarak anatomi restore edilir. Eğer endometriozis varsa ve gebe kalmaya çalışıyorsanız, endometriozis kistlerini ve implantlarını cerrahi olarak temizlemek gebelik şansını artıracaktır. Ayrıca ağrı varsa cerrahi sonrası ağrıda ortadan kalkar. Ancak endometriozis lezyonlarının ve bulguların %10-30 oranında geri dönebileceğini unutmamak lazım. Bu ameliyatlar, tercihan Laparoskopik olarak yapılmalıdır. Bu yöntemle hastalar küçük deliklerden, üreme organlarına dokunulmadan ve daha yakın bir görüntü altında ameliyat olurlar. Böylece dokular daha az hasar görür ve hastalar daha çabuk iyileşirler. Bu ameliyatların bu konuda tecrübeli hekimler tarafından yapılması, hem hastanın doğurganlık ve hormonal fonksiyonlarının bozulmaması, hemde hastalığın tekrarlama olasılığının azalması için çok önemlidir. 

       Laparoskopik endometrioma eksizyonu

      Laparoskopik endometriozis cerrahisi

2) Rahim ve yumurtalıkların çıkartılması (Histerektomi ve ooforektomi ):

Endometriozisin en etkili tedavisidir. Ancak bu tedavide hastayı menopoza sokarız. Hastayı erken menopoza soktuğumuzda hayat kalitesi düşer. Rahmin çıkartılması aşırı kanama ve adet ağrısı bulgularını ortadan kaldırır. En son tercih olarak kullanırız.

   C)Fertilite tedavisi: 

Eğer endometriozis nedeniyle gebe kalmakta sorun yaşanıyorsa kısırlık tedavisi ( ovulasyon indüksiyonu, Tüp bebek tedavileri vs ) gerekebilir. Ancak burada kullanılan ilaçların endometriozisi büyütebileceği unutulmamalıdır.

11) Her endometriosis kisti cerrahi operasyon gerektirir mi?

Her gördüğümüz endometriozis kistlerini ameliyat etmiyoruz. Hastanın şikayeti yoksa, kist çok büyük değilse ( 5 cm'den küçük ) ve hasta genç ise bu kistleri bir süre takip edebiliriz. Çünkü bu hastalık % 10-30  oranında tekrarlayabilir. Bu nedenle ameliyat edeceksek önemli bir nedenimiz olmalıdır. Hastaların şiddetli ağrı şikayetleri varsa, tedaviye rağmen gebe kalamamışlarsa ve kistin kanser açısından şüpheli bir görüntüsü varsa o zaman ameliyat gerekir. 

12) Derin endometriozis nedir ve nasıl tedavi edilir ?

Derin endometriozis, peritoneal boşluğun dışına veya pelvik organlara, barsak veya mesane duvarına 5 mm'den fazla girmiş olan endometriotik lezyonlar olarak tanımlanır. Derin endometriozis rahimin arkasında pelvik taban ve sinir yapıları üzerindeyse ağrı yapar. Bu ağrı adet ağrısı, ilişki sırasında ağrı ve bazende kronik pelvik ağrı şeklinde olur. Barsağı etkilemişse kanama, tıkanıklık, kabızlık, gaz şikayetleri, mesaneyi etkilemişse kanlı idrar, yanma, ağrı yapabilir. Yumurtalık ve tüpleri etkilediğinde bu organları kullanılmaz hale getirip kısırlığa yol açabilir. Bazen bu bölgedeki sinirleri etkiler ve bu sinirlerin gittiği yerlerde ( bel ve bacak ağrıları ) çok şiddetli ağrılara yolaçar

Derin endometriozisin esas tedavisi cerrahidir. Bu cerrahi, bazen kanser cerrahisi kadar zor ve kompleks olabilir. Derin endometriozisde bu bölgedeki organlar birbirlerine yapışmıştır ve bazen barsak ve idrar yollarında tıkanıklıklara yol açmıştır. Ameliyat esnasında bu yapışıklıkları organlara zarar vermeden açmak, gerektiğinde tıkanıklık oluşmuş olan barsak ve idrar yolu bölümlerini çıkartmak ve tekrar uc uca bağlamak gerekir. Bu esnada hastanın organ fonksiyonlarını korumak için sinirlere zarar vermemek, yumurtalıkları korumak ve sonunda bu bölgeyi gebelik sağlayabilecek şekilde restore etmek gerekir. Bu ameliyatlar, anatomi daha yakından ve daha net görüldüğü için kapalı yöntemlerle laparoskopik veya robotik olarak yapılır. Bu ameliyatların özelliği nedeniyle konunun uzmanları tarafından multidisipliner bir anlayışla yapılması gerekir.

  Mesane duvarından endometriozis eksizyonu