Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri

Rahim ağzı kanseri genelde birkaç yıl içerisinde yavaş yavaş gelişir. Gerçek kanser hücreleri gelişmeden önce rahim ağzı hücresel düzeyde, displazi veya prekanser adı verilen  değişikliklere maruz kalır. Pap smear (servikal yayma) testinde patolog tarafından tespit edilebilen bu değişiklikler, hafif (CIN1), orta şiddette (CIN2) veya şiddetli (CIN3) displazi veya servikal intraepitelyal neoplazi arasında değişir. Bu prekanser formları  tedavi edilmezse daha derinde dokuya yayılma ve kansere dönüşme eğilimine sahiptir. Rahim ağzı sınırlarının ötesine yayılırsa bu hücreler vajina, rektum veya mesanedeki dokularda daha derinlere ilerleyebilir ve sonunda vücudun diğer yerlerinde metastaza (kanserin yayılması) neden olabilir.

Rahim ağzı kanseri çeşitli formlarda meydana gelir. En yaygın olanı skuamöz hücreli karsinom olup rahim ağzı kanserlerinin %85 ila %90’ından sorumludur. Diğer formları adenokarsinomları ve adenoskuamöz karsinom gibi kombinasyon kanserleri içerir. Cinsel ilişki sırasında bulaşan bir virüs olan insan papillomavirüsünün (HPV) bazı suşları rahim ağzı kanserinin oluşumundan sorumludur.

Görülme Sıklığı

Dünya çapında 45 yaş altı kadınlarda en sık görülen 2’inci kanser türüdür. Türkiye'de en sık görülen 8’inci kanser türüdür. Bu kanserlerin %85’i düşük ya da orta gelirli ülkelerde görülmektedir. En sık görüldüğü ülkelerden olan Haiti'de 94/100 000, Türkiye'de ise 4.5/100 000 oranında görülür. Ülkemizde her yıl 1500 kadına rahim ağzı kanseri tanısı konmaktadır. Dünyada iki dakikada bir, 1 kadın rahim ağzı kanserinden ölmektedir. Rahim ağzı kanseri dünya çapında her yıl 528.000 yeni rahim ağzı kanseri vakası tespit edilmekte ve yarısı ölümle sonuçlanmaktadır.

Belirtileri

Özellikle erken evrelerinde olmak üzere rahim ağzı kanseri genelde belirti vermez. Bu nedenle düzenli tarama için doktora gitmeniz çok önemlidir.

Belirtiler meydana geldiğinde aşağıdakileri içerebilir:

  • Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında ağrı veya kanama
  • Pelvik muayeneyi takiben pelvik ağrı
  • Vajinadan anormal , kokulu akıntı gelmesi
  • Normal adet dönemi dışında kan lekeleri veya hafif kanama

Bu belirtilere rahim ağzı kanseri veya diğer bazı ciddi hastalıklar da neden olabilir. Bu sebeple bellirtitler bir doktor tarafından derhal değerlendirilmelidir.

Risk, Önleme ve Tarama

Rahim ağzı kanserinin en önemli risk faktörü ve nedeni insan papilloma virüsüdür (HPV). Araştırmacılar günümüzde rahim ağzı kanserlerinin %99’undan fazlasında nedenin HPV olduğunu düşünmektedir. HPV cinsel anlamda aktif kadınların üçte ikisinden fazlasını yaşamlarının bir döneminde enfekte edecek olan yaygın bir virüstür.

Yirmi yıldan uzun süredir papilloma virüslerinin rahim ağzı displazisi veya prekanser formlarına neden olabildiği bilinmektedir. Daha yakın dönemde, bu virüslerdeki DNA’nın hemen hemen tüm rahim ağzı skuamöz hücreli karsinomlarında (rahim ağzı kanserinin en yaygın tipi) bulunduğu belirlenmiştir.

HPV ile enfeksiyon mutlaka rahim ağzı kanseri olunacağı anlamına gelmez. Bağışıklık sistemi bu virüs ile enfekte olunduktan sonra 12-18 ay içinde bu virüsü %90 vücuttan atar. HPV’nin temizlenemediği % 10’luk bolümde ise, 5-10 yıl içinde rahim ağzında,  kanser öncesi ve kanser gibi oluşumlara rastlanabilir.

Rahim ağzı kanserinin diğer risk faktörleri aşağıdakileri içerir:

  • İlk cinsel ilişkiye erken yaşta girme
  • Birçok seks partnerine sahip olma
  • Çok çocuk doğruma
  • Sigara kullanımı (sigara, rahim ağzı hücrelerine hasar vererek onları enfeksiyon ve kansere karşı daha savunmasız hale getirebilen kimyasallar üretir)
  • Doğum kontrol ilaçları kullanma
  • HIV enfeksiyonu (vücudun HPV enfeksiyonu ve erken kanser formlarıyla savaşabilme yeteneğini azaltır)

Bilinen bu risk faktörlerinden kaçınarak kadınlar rahim ağzı kanseri gelişme riskini azaltabilir. Bu risk faktörlerin bulunmadığı kadınlarda seyrek şekilde rahim ağzı kanseri gelişir.

Amerika Kanser Derneğine göre tüm kadınlar partnerlerinin prezervatif kullanmasını sağlayarak HIV ve cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklardan kendilerini korumaya yardımcı olabilir; ancak prezervatifler HPV’ye karşı tam koruma sağlamaz. Prezervatif kullanmak enfeksiyon oranını muhtemelen yaklaşık %70 azaltır. Bunun nedeni HPV’nin (HIV’in aksine) vücuttaki herhangi bir enfeksiyonlu alanla fiziksel temas yoluyla yayılabilmesidir.

Tarama Kılavuzları

İlk Tarama

Kadınlara ilk cinsel ilişki yaşından bağımsız şekilde 21 yaşındayken ilk rahim ağzı kanseri taramasını yaptırmasını öneriyoruz.

30 Yaşına Kadarki Kadınlar

30 yaşına kadarki kadınlar için iki veya üç yılda bir rahim ağzı sitoloji testi ( pap-smear) yaptırmasını öneriyoruz.

30 Yaşından Büyük Kadınlar

30 yaş ve üstündeki kadınlar için aşağıdaki üç tarama seçeneklerinden birini öneriyoruz:

  • 3 yılda bir rahim ağzı sitoloji testi (Pap smear testi ) yaptırmasını öneriyoruz.
  • Sitoloji ve HPV DNA testi birlikte yapılabilir.

Her ikisi de negatif gelirse  tarama beş yılda bir yapılabilir.

Tanı

Pap smear testi rahim ağzı kanserleri ve rahim ağzı prekanserleri için tarama yapmak amacıyla kullanılır. Erken evrelerinde rahim ağzı kanseri genelde semptomlara neden olmaz.

            Pap smear testi: Bu testte vajinal muayene sırasında rahim ağzını kaplayan zarda anormal veya prekanserli değişiklikleri incelemek için rahim ağzından hücre örnekleri alınır.

            Kolposkopi: Pap smear testi sonuçları normal değilse büyütücü bir lens (kolposkopi) kullanılarak rahim ağzınız kontrol edilir ve kanser bulunup bulunmadığını belirlemek için hücre örnekleri (biyopsi) toplanır.

Muayeneler hücrelerde anormal doku gelişimi veya in situ karsinom gibi hücrelerde prekanser değişiklikler gösterirse lazer veya LEEP tekniği kullanılarak doku alınabilir veya bu alan tedavi edilebilir. Muayeneler invaziv (yayılan) kanser gösterirse doktorunuz kanserin boyutunu belirlemek için daha fazla test isteyecektir. Bu testler aşağıdakileri içerebilir:

            Fiziksel muayene: Bu muayene rektum ve anüs muayenesini içerir.

            Sitoskopi: Işıklı bir kamera kullanılarak mesanenin değerlendirilmesi.

            Rektosigmoidoskopi: Kanser bulunup bulunmadığını belirlemek için rektumun görsel olarak kamera ile incelenmesi.

            Pozitron emisyon tomografi (PET) taraması: Bu tarama kanserin rahim ağzı dışına veya çevredeki lenf düğümlerine dağılıp dağılmadığını tespit edebilir.

            Bilgisayarlı tomografi taraması: Kanserin yayılıp yayılmadığını gösterebilir.

            Pyelogram: Damardan özel bir boya enjekte edilir ve idrar sisteminin röntgeni çekilir.

            Göğüs röntgeni

            Kan testleri

Rahim Ağzı Kanserinin Evreleri

    

            Evre 0 veya in situ karsinom: Evre 0 kanser preinvaziv (yayılmamış) kanserdir ve anormal hücreler rahim ağzı zarı hücrelerinin yalnızca ilk katmanında görülür.

            Evre I: Evre I kanser yalnızca rahim ağzıyla sınırlıdır.  Tümörün boyutuna ve kanserin ne kadar derine yayıldığına göre IA1, IA2, IB1 veya IB2 olarak hastalığınız sınıflandırabilir.

            Evre II: Evre II kanser rahim dışına yayılmıştır ancak pelvik yan duvarlar veya vajinanın üst üçte birlik bölümünü etkilememiştir.  Evre IIA veya IIB olarak sınıflandırılabilir.

Evre III: Evre III’te kanser pelvik duvarı veya vajinanın alt üçte birlik bölümünü aşar veya rahmin genişlemesine neden olarak böbrek sorunlarına yol açar. Kanser hücrelerinin pelvisin yan duvarına yayılıp yayılmamasına göre Evre IIIA veya IIIB olarak sınıflandırabilir.

Evre IV: Evre IV’te kanser mesane veya rektuma yayılmıştır. Evre IVA veya IVB olarak sınıflandırabilir.

Tedavi

Jinekolojik onkologlar, medikal onkologlar ve radyasyon onkologları ihtiyaçlarınıza uygun tedaviyi oluşturmak için birlikte hareket eder. Çoğu Evre I ve II rahim ağzı kanseri vakalarında ameliyat veya kemoterapi ile radyoterapi kombinasyonu seçeneğiniz olacaktır. Kanser hastalığınız daha ileriyse doktorunuz ameliyat, kemoterapi ve radyoterapiyi içerebilen bir tedavi kombinasyonunu önerebilir.

Ameliyat tipleri

Cerrahlar hastalığın evresine ve hastanın ihtiyaçlarına göre birçok prosedür gerçekleştirebilir. Aşağıdaki prosedürler hastalığın evresine göre  önerilebilir:

            Servikal koni biyopsisi (konizasyon): Bir neşter veya koter kullanarak cerrahınız anormalliğin bulunduğu rahim ağzı dokusunun koni şeklindeki bir parçasını alır. ( Sekil 2 )

            Lazerli cerrahi: Anormal hücreleri öldürmek için yoğun ışık kaynağından ince bir lazer kullanılır. Cerrahlar genelde prekanser hücrelerini temizlemek için bu ameliyatı yapar.

            Loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP): Bu prosedürde cerrah hastalıklı dokuyu rahim ağzından kesen elektriksel akımı geçirmek için bir kablo döngüsü kullanır. (Sekil 3)

            Kriyocerrahi: Doktorunuz kanserli ve prekanser hücrelerini dondurarak öldürür.

            Basit histerektomi: Bu prosedürde cerrah rahim ağzı ve rahmi alır.

            Radikal histerektomi: Bu prosedürde cerrah rahim ağzı, rahmi, çevredeki dokuyu ( parametrium ) ve vajenin 1-2 cm’lik bölümünü alır.

                          Radikal Trakelektomi:

Cerrahın rahim ağzını alması anlamına gelen radikal trakelektomi yaklaşımında radikal histerektomiye bir alternatif sunulmaktadır. Bu prosedür, tümörleri rahim ağzıyla sınırlı olan hastalarda uygulanır. Dolayısıyla rahmin büyük kısmı (rahmin fundus olarak bilinen üst bölümü) korunabilir. Bu yönteme hastanın çocuk sahibi olma isteğine göre karar verilir. Genç hastalarda çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda eğer hastalık rahim ağzında sinirli ise bu yöntem uygulanabilir.


Bu cerrahi yöntemlerin hepsi kapalı yöntemlerle ( Laparoskopik ve robotik) yapılabilir. Böylelikle hastalar çok kısa zamanda iyileştiklerinden ameliyat sonrası radyoterapi ve kemoterapi alması gerekirse en kısa zamanda tedavilerine başlayabilir.

Lenfadenektomi: Rahim ağzı kanserinde hastalığın rahim ağzı dışına çıktığında ilk yayıldığı bölge komsu lenf bezleridir. Bu yüzden hastalığın hücresel düzeyde rahim ağzı dışına yayıldığını anlamak için bu bölgede yer alan lenf bezlerinin çıkaılması işlemine lenfadenektomi denir.

Ekzanterasyon: Cerrah, ilerlemiş kanserde veya önceki tedaviyi takiben kanser rahim ağzına yakın diğer organlara yayılmış; ancak vücudun rahme uzaktaki bölgelerine yayılmamışsa ekzanterasyon önerebilir. Bu ameliyat rahim, rahim ağzı, lenf düğümleri ve olasılıkla mesane, vajina, rektum ve kolonun bir kısmının alınmasını içerir. Genellikle ilk tedavide radyoterapi alıp sonradan bu bölgede tekrarlamış hastalıkta yapılması gereken bağırsakların ve idrar yolunun karın ön duvarına ağızlaştırıldığı geniş bir ameliyattır.

Rekonstrüktif cerrahi: Bu yöntem sıklıkla rahim ağzı kanserinin ilerlemiş vakalarında kullanılır, rekonstrüksiyon (yeniden yapılandırma) vajina, mesane, pelvik tabanı ve kalçadaki bazı bölümler için gerekli olabilir.

Radyoterapi: Radyoterapi genelde gelişiminin herhangi bir aşamasındaki rahim ağzı kanseri için en etkin tedavilerden biridir.                       

Yoğunluk ayarlı Eksternal radyoterapi (IMRT): Bu harici radyoterapi şeklinde tümör çevresindeki sağlıklı dokuya uygulanan yüksek doz radyasyon minimuma indirilir. Bu tedavi 5 hafta kadar hergün hastanın kısa sürelerle ışın tedavisi alması şeklinde olur.

Brakiterapi: Brakiterapi vajina ve rahme uygulanan harici radyoterapidir. Brakiterapi ayaktan tedavi koşullarında uygulanabilir.

Kemoterapi: Kemoterapide kanserli hücreleri yok etmek için damardan veya ağız yoluyla anti-kanser ilaçları verilir. Kanser tümör dışına yayıldığında veya ilk tedaviden sonra nüksettiğinde yüksek dozlarda kemoterapi uygulanır. Çalışmalar radyoterapi ile birlikte verildiğinde düşük doz kemoterapinin ilerlemiş rahim ağzı kanseri bulunan kadınlarda sağ kalım süresini artırdığını göstermektedir.

Rekonstrüktif cerrahi: Bir jinekolojik onkolog ve plastik cerrah rekonstrüktif cerrahi aracılığıyla mümkün olduğunca anatomi ve fonksiyonu eski haline getirmek için birlikte hareket eder. Bu ekip çalışması özellikle tedavi planınızın bir parçası olarak cerrahi rekonstrüksiyonu (yeniden yapılandırma) içeren radikal kanser cerrahisinde önemlidir. Rekonstrüktif cerrahi prosedürleri aşağıdakileri içerir:

Vajinanın yeniden yapılandırılması: Radikal kanser cerrahisinden sonra vajinanın yapısının yeniden oluşturulması hastanın bacaklarından veya karnından doku (cilt greftleri) kaydırılarak sağlanabilir.

Yaşamsal organların yeniden yapılandırılması: Cerrahınız ilerlemiş kanseri tedavi etmek için alınan veya radyoterapi sırasında hasar gören yaşamsal organları (mesane, vajina veya pelvik taban gibi) yeniden oluşturabilir. Örneğin, mesane rekonstrüksiyonu için cerrahınız harici bir toplama torbası ihtiyacını ortadan kaldıracak şekilde, idrarınızı vücudun içinde tutan bir kese oluşturabilir.

Pelvik taban rekonstrüksiyonu: Pelvik taban rekonstrüksiyonu pelvik sarkmayı veya idrar veya dışkı kaçırmayı düzeltebilir.

Önleme

Çoğu rahim ağzı kanseri vakaların neden insan papillomavirüsünün (HPV) en tehlikeli iki tipinden ( HPV 16 ve 18 ) koruma sağlayan iki yeni aşı Türkiye’de mevcuttur. Bu aşılar rahim ağzı kanseri vakalarının %70’e varan oranını önleyebilir ancak rahim ağzı kanserine neden olan her virüse bağlı enfeksiyonu engelleyemez. Aşının etkili olabilmesi için 6 ay içinde  2 veya 3 doz olmak üzere koldan uygulanması gerekir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) de 9-13 yaş arası kızların aşılanmasını yani daha cinsel ilişkiye girmeden önce aşı yapılmasını önerir. Bu yaş grubundan sonra ise FDA verilerine göre 45 yaşına kadar aşı yaptıranlar, henüz karşılaşmadıkları HPV tiplerine karşı aşıyla korunabilmektedir. Aşı, HPV enfeksiyonunu ya da HPV bağlantılı kanseri tedavi etmez. Tedavi edici değil koruyucu bir asidir. Ancak aşı yapılsa bile, rahim ağzı kanserine karşı düzenli Pap-Smear testinin yapılmaya devam edilmesi gerektiği unutulmalıdır.