Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri

RAHİM AĞZI ( SERVİKS ) KANSERİ

Rahim ağzı kanseri, rahimi vajene bağlayan bölgenin hücrelerinde meydana gelen anormal çoğalma sonucu oluşur. Genellikle 10-15 yılda yavaş yavaş gelişen bir kanserdir. Rahim ağzı, kanser gelişmeden önce, hücresel düzeyde, displazi veya prekanser adı verilen değişikliklere maruz kalır. Rahim ağzındaki bu değişikliklere cinsel yolla bulaşan Human Papilloma Virus (HPV) neden olur. Bu virüsler rahimağzına yerleştikten sonra yıllarca hiçbir belirti vermeden yaşayabilirler. Sıklıkla (% 80-90) bağışıklık sistemi tarafından zarar verme fırsatı bulamadan temizlenir. 

Tarama amaçlı yapılan Pap-smear (servikal yayma) testi, HPV testi ve sonrasında tanı amaçlı yapılan kolposkopik biopsilerde patolog tarafından tespit edilebilen bu prekanseröz değişiklikler, hafif (CIN1), orta şiddette (CIN2) veya şiddetli (CIN3) displazi olarak isimlendirilir. 10-15 yıl süren bu kanser öncesi formların bir kısmı kendiliğinden normale dönse de, bir kısmı tedavi edilmezse  kansere dönüşebilir.

RAHİM AĞZI KANSERİ HİSTOLOJİK TİPLERİ

1)    Skuamöz hücreli karsinom: En yaygın olanı skuamöz hücreli karsinom olup rahim ağzı kanserlerinin % 85 ile %    

        90’ından sorumludur.  Rahim ağzının dış yüzeyini kaplayan hücrelerden kaynaklanır.

2)    Adenokarsinom: % 10-15 inden sorumludur ve rahimağzının kanalını döşeyen hücrelerden kaynaklanır.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Dünya çapında 45 yaş altı kadınlarda en sık görülen 2’inci kanser türüdür. Türkiye'de en sık görülen 8’inci kanser türüdür. Bu kanserlerin % 85’i düşük ya da orta gelirli ülkelerde görülmektedir. En sık görüldüğü ülkelerden olan Haiti'de 94/100 000, Türkiye'de ise 4.5/100 000 oranında görülür. Ülkemizde her yıl 1500 kadına rahim ağzı kanseri tanısı konmaktadır. Dünyada iki dakikada bir, 1 kadın rahim ağzı kanserinden ölmektedir. Rahim ağzı kanseri dünya çapında her yıl 528.000 yeni rahim ağzı kanseri vakası tespit edilmekte ve yarısı ölümle sonuçlanmaktadır.

BELİRTİLERİ

Özellikle erken evrelerinde olmak üzere rahim ağzı kanseri genelde belirti vermez. Bu nedenle düzenli tarama için doktora gitmeniz çok önemlidir.

Rahimağzı kanserinin daha ileri evrelerinde görülen belirtiler ise:

-Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında ağrı veya kanama

-Pelvik muayeneyi takiben pelvik ağrı ve kanama

-Vajinadan anormal sulu, kokulu ve kanlı akıntı gelmesi

-Normal adet dönemi dışında kan lekeleri veya hafif kanama

Bu belirtilere, rahim ağzı kanseri veya diğer bazı ciddi hastalıklar da neden olabilir. Bu sebeple bellirtiler bir doktor tarafından derhal değerlendirilmelidir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Rahim ağzı kanserinin en önemli risk faktörü ve nedeni insan papilloma virüsüdür (HPV). Araştırmacılar günümüzde, rahim ağzı kanserlerinin % 99’undan fazlasında nedenin HPV olduğunu düşünmektedir. HPV cinsel anlamda aktif kadınların üçte ikisinden fazlasını yaşamlarının bir döneminde enfekte edecek olan yaygın bir virüstür.

HPV ile enfeksiyon mutlaka rahim ağzı kanseri olunacağı anlamına gelmez. Bağışıklık sistemi bu virüs ile enfekte olunduktan sonra 12-18 ay içinde bu virüsü % 90 vücuttan atar. HPV’nin temizlenemediği % 10’luk bolümde ise, 5-15 yıl içinde rahim ağzında,  kanser öncesi ve kanser gibi oluşumlara rastlanabilir.

Rahim ağzı kanserinin diğer risk faktörleri aşağıdakileri içerir:

o   İlk cinsel ilişkiye erken yaşta girme (erken yaşta cinsel ilişki HPV riskini artırır )

o   Birçok seks partnerine sahip olma ( HPV enfeksiyonu riskini artırır)

o   Diğer sağlık problemleri nedeniyle bağışıklığın zayıflaması

o   Sigara kullanımı (sigara, rahim ağzı hücrelerine hasar vererek onları enfeksiyon ve kansere karşı daha savunmasız  

     hale getirebilen kimyasallar üretir)

o   Doğum kontrol ilaçları kullanma (rahim ağzını HPV enfeksiyonlarına karşı daha duyarlı hale getirir)

o   HIV enfeksiyonu (vücudun HPV enfeksiyonu ve erken kanser formlarıyla savaşabilme yeteneğini azaltır)

Rahimağzı kanserinin riskini azaltmak için :

HPV aşısı; Rahim ağzı kanseri ve HPV- ilişkili diğer kanserlerin riskini azaltır.

Rutin pap-smear yaptırmak

Güvenli cinsel ilişki;  Prezervatif kullanmasını sağlayarak HIV ve cinsel yolla  bulaşan diğer hastalıklardan kendilerini  

  korumaya yardımcı olabilir; ancak prezervatifler HPV’ye karşı tam koruma sağlamaz. Prezervatif kullanmak enfeksiyon  

  oranını muhtemelen yaklaşık %70 azaltır.

Sigara içmeyin

 

TARAMA

İlk Tarama

Kadınlara ilk cinsel ilişki yaşından bağımsız şekilde 21 yaşındayken ilk rahim ağzı kanseri taramasını yaptırmasını öneriyoruz.

30 Yaşına Kadar ki Kadınlar

30 yaşına kadarki kadınlar için üç yılda bir rahim ağzı sitoloji testi ( pap-smear) yaptırmasını öneriyoruz.

30 Yaşından Büyük Kadınlar

o   3 yılda bir rahim ağzı sitoloji testi (Pap smear testi ) yaptırmasını öneriyoruz.

o   Sitoloji ve HPV DNA testi birlikte ( Co-test )yapılabilir. Her ikisi de negatif gelirse  tarama beş yılda bir yapılabilir.

 

Pap-test: Normal jinekolojik muayene sırasında bir fırça yardımıyla rahimağzında sürüntü yapılarak hücre örnekleri alınır. Bu hücrelerin patolog tarafından incelenmesi sonrası anormal hücreler varsa rapor edilir.

HPV testi: Normal jinekolojik muayene sırasında rahim ağzından yapılan sürüntüde veya smear testi sırasında alınan örnekte HPV DNA bakılır ve yüksek riskli tipler varsa rapor edilir.

Pap smear testi ve HPV testleri rahim ağzı kanserleri ve prekanseröz lezyonlar için tarama yapmak amacıyla kullanılır. Erken evrelerinde rahim ağzı kanseri genelde semptomlara neden olmaz.  Tarama testlerindeki anormal sonuçlar bize sadece şüpheyi gösterir tanıyı vermez. Bu nedenle tarama test sonuçlarına göre tedavi yapılmaz ve öncelikle tanı koymak gerekir

  

Pap-Smear          

 

TANI 

Kolposkopi: Pap smear testi sonuçları normal değilse, büyütücü bir lens (kolposkopi) kullanılarak rahim ağzı kontrol edilir ve kanser veya kanser öncesi lezyonlar bulunup bulunmadığını belirlemek için doku örnekleri (biyopsi) alınır.

 

           

Kolposkopik görünüm

Kolposkopi, bize rahim ağzındaki şüpheli bölgelerin belirlenerek doğru yerden biopsi alınmasını sağlar. 

-Punch Biopsi ( rahim ağzının dış kısmından )

-Endoservikal Küretaj (ECC) ( Rahim ağzı kanalının içinden )

-Konizasyon ve LEEP : Eğer biopsi veya endoservikal küretaj tanı koymakta yetersiz olursa koni şeklinde daha büyük bir  

  parça çıkartılır

           

Kolposkopik biopsi

 

KANSER ÖNCESİ LEZYONLARIN ( CIN 1,CIN 2,CIN 3 ) TEDAVİSİ :

Eğer biopsi sonucu CIN 1 olarak rapor edilmiş ise hiçbirşey yapılmadan 2 yıl takip edilir. Bu süre içinde CIN 1 % 60-70 normale kendiliğinden döner. 2 yıl içinde düzelme olmazsa CIN 2 veya 3 gibi kabul edilip tedavi edilir. CIN 2 veya 3 gelirse LEEP konizasyon veya soğuk konizasyon yapılarak lezyon temizlenir. Bu işlemler hafif bir anestezi altında ameliyathanede yapılır. Sonrasında hasta taburcu edilir ve 3 hafta cinsel ilişkiye girmemesi, havuz ve denize girmemesi istenir. 3 hafta boyunca iyileşme sırasında kanlı-kokulu bir akıntı olabileceği hastaya anlatılır.

KONİZASYON

LEEP konizasyon: Düşük voltajlı ince bir tel ile koni şeklinde mevcut lezyonu çıkartmak

Soğuk Konizasyon: Dokunun elektrik enerjisi kullanmadan koni şeklinde kesilerek çıkartılması

Konizasyon ile çıkartılan doku

 

Konizasyon sonrası rahimağzının görünümü

 

RAHİMAĞZI KANSERİNİN EVRELENDİRİLMESİ

Eğer biopsi sonucu kanser olarak gelmişse öncelikle tedavi planı için kanserin yayılma durumunu değerlendirmek için klinik evreleme yapılır. 

Evreleme için yapılması gerekenler :

-Fiziksel muayene:  Rahim ağzının durumu, tümörün boyutu, vajen ve yumurtalıkların durumu

-Görüntüleme tetkikleri : CT, MRI, PET

-Mesane ve rektumun değerlendirilmesi: Sistoskopi, Rektosigmoidoskopi

-Kan testleri           

 

RAHİMAĞZI KANSERİNİN EVRELERİ :

Evre 0 veya in situ karsinom:  Evre 0 kanser preinvaziv (yayılmamış) kanserdir ve anormal hücreler rahim ağzı zarı hücrelerinin yalnızca ilk katmanında görülür.

Evre I:  Evre I kanser yalnızca rahim ağzıyla sınırlıdır.  Tümörün boyutuna ve kanserin ne kadar derine yayıldığına göre IA1, IA2, IB1 veya IB2 olarak hastalığınız sınıflandırabilir.

Evre II:  Evre II kanser rahim dışına yayılmıştır ancak pelvik yan duvarlar veya vajinanın alt üçte birlik bölümünü etkilememiştir.  Evre IIA veya IIB olarak sınıflandırılabilir.

Evre III:  Evre III’te kanser pelvik duvarı veya vajinanın alt üçte birlik bölümüne ulaşır veya tümörün genişlemesine bağlı olarak hidronefroz ve böbrek sorunlarına yol açar. Kanser hücrelerinin pelvisin yan duvarına yayılıp yayılmamasına göre Evre IIIA veya IIIB olarak sınıflandırabilir.

Evre IV:  Evre IV’te kanser komşu organlara mesane/rektuma veya uzak organlara yayılmıştır. Evre IVA veya IVB olarak sınıflandırabilir.

 

RAHİM AĞZI KANSERİNİN TEDAVİSİ

Rahim ağzı kanserinin tedavisi kanserin evresine, hastanın yaşına, çocuk sahibi olma isteğine ve diğer sağlık problemlerine göre değişir. Tedavide cerrahi, radyoterapi, Kemoterapi veya bunların kombinasyonu kullanılabilir.

1)CERRAHİ

-Konizasyon : 

Rahim ağzındaki lezyonun koni şeklinde çıkartılmasıdır. Çok erken evrelerde, genç ve çocuk isteyen hastalarda uygulanabilir.

-Trakelektomi :

Erken evre serviks kanseri, daha çocuk sahibi olmamış genç yaş grubunda da görülebilir. Bu nedenle doğurganlık potansiyelini korumak isteyen hastalarda tercih edilecek cerrahi yöntem Radikal Trakelektomi'dir. Bu yöntemde serviks, üst vajen ve iki tarafli parametrium dokusu çıkartılır, fakat uterus muhafaza edilir ve vajene tekrar birleştirilir. Böylece hastaların gebe kalma şansları korunmuş olur. Radikal trakelektomi yapılan hastalarda tedavi başarısı farklılık gösterse de, mutlak doğurganlıgını korumak isteyen seçilmiş hasta grubuna, risk ve avantajları iyice tartişıldıktan sonra uygulanmalıdır. Bu yöntemde de radikal histerektomide olduğu gibi birlikte pelvik lenfadenektomi yapılır.

-Histerektomi :

Erken evre serviks kanserinde standart tedavi, uterus, serviks, üst vajen ve iki taraflı parametrium dokusunun çıkartıldığı Radikal histerektomi'dir. Bu ameliyat, aynı zamanda kanserin yaygınlığını tesbit etmek ve kontrolünü sağlamaya yarayan Pelvik Lenfadenektomi'yi de (pelvik lenf bezlerinin çıkartılması) içerir.

Erken evrelerde, ameliyat genellikle çoğu kanser merkezinde açık olarak, minimal invazif cerrahi konusunda eğitimli merkezlerde ise laparoskopik veya robotik cerrahiyle kapalı olarak yapılabilir.

-Ekzanterasyon:

İlerlemiş kanserde veya önceki tedaviyi takiben lokalize tekrarlamış kanser olgularında uzak organlara yayılım olmamış ise  oldukça radikal bir ameliyat olan ekzanterasyon önerebilir. Bu ameliyat eger daha önce çıkarılmamış ise rahim, rahim ağzı, lenf düğümleri ve olasılıkla mesane, vajina, rektum ve kolonun bir kısmının alınmasını içerir. Genellikle ilk tedavide radyoterapi alıp sonradan bu bölgede tekrarlamış hastalıkta yapılması gereken bağırsakların ve idrar yolunun karın ön duvarına ağızlaştırıldığı  bu geniş ameliyattır.

2)RADYOTERAPİ

External Radyoterapi: Genellikle rahim ağzı kanseri ilerlemiş ise birincil tedavi olarak  radyoterapi tercih edilir. Bazı durumlarda bu tedaviye kemoterapi de eklenir. Radyoterapi  5 hafta kadar süren hastanın kısa sürelerle hastaneye gelip ışın tedavisi alması şeklinde olur. Bazen  erken evrelerde de hastanın genel durumu cerrahi tedavi için uygun değilse ilk tercih olarak radyoterapi seçilebilir. 

Brakiterapi: Brakiterapi, vajinal yolla rahimağzına  uygulanan radyoterapidir. 

3)KEMOTERAPİ :

Kemoterapide kanserli hücreleri yok etmek için damardan veya ağız yoluyla anti-kanser ilaçlar  verilir. Kanser uzak organlara yayıldığında veya ilk tedaviden sonra nüksettiğinde yüksek dozlarda kemoterapi uygulanır. 

KORUNMA

Rahim ağzı kanserinin % 99 nedeni Human papilloma virüstür (HPV).  2005 yılından beri HPV aşısı rahim ağzı kanseri ve diğer HPV ile ilgisi olan kanserlerin ve kanser öncesi lezyonları önlenmesi için kullanılmaktadır. Güncel HPV aşılarında 9 adet yüksek riskli HPV tipine karşı koruyuculuk vardır. Bu aşının koruyuculuğu tüm rahim ağzı kanserinin % 93 nü kapsamaktadır. Ayrıca siğil oluşumundan da % 90 korumaktadır. Aşının özellikle genç kız veya erkeklere, daha hiç HPV ile karşılaşmadan  yapılması önerilir ve böylece aşıdan % 100 yararlanmaları sağlanabilir.

Primer korunma :      HPV Aşısı

Sekonder korunma : Pap-smear ve/veya HPV testi