Hamileliğin Takibi

Hastaya ilk vizitte takipleri ve zamanları anlatılmalıdır. Folik asit desteğinden, yiyeceklerin hijyeninin sağlanması veya yiyeceklerle bulaşabilecek hastalıklardan korunma yollarından bahsedilmeli, yaşam tarzlarında sigarayı bırakma, alkol ve ilaç kullanımından vazgeçme hakkında yolları ve hemoglobinopatiler, anomali taraması ve Down taraması dahil olmak üzere tüm antenatal taramalar hakkında bilgi verilmeli ve tarama testlerinin riskleri ve faydaları anlatılmalıdır. İlk 28 haftada 4 haftada bir, 28-36.hafta arasında 2 veya 3 haftada bir ve 36. hafta sonrasında gebelik seyri normal gidiyor ise haftalık takip önerilir. Eğer gebelik seyrinde komplikasyonlar oluşmuş takip sıklığı arttırılabilir. Örneğin hipertansiyonda hastaya haftalık kontroller önerilir.

İlk Trimester

İlk timesterde gebelik öncesi dönemde hasta görülüp gerekli incelemeler yapılmamış ise hastanın detaylı anamnezini almak, laboratuvar testlerini (hemogram, kan grubu, Hepatit B, HIV, idrar testi, glukoz taranması), rubella, toksoplasma, suçiçeği taranmalarının yapılması ve günlük folik asit kullanımının başlanması önemlidir. Özgeçmiş, soygeçmiş, sistemik hastalık sorgulaması, akraba evliliği araştırılmalı, boy ve kilosu kaydedilmelidir. Hastanın radial nabzı 100vuruş/dakikadan yüksek ise kardiyolojik değerlendirme önerilmelidir.

Mevcut gebeliğin haftasının kesin tayini ve tahmini doğum tarihini belirlemek önemlidir. Son adet tarihini birinci gününden doğuma kadar geçen süre 280 gündür. Standart deviyasyon 14 gün olabilir. Bu da yaklaşık 40 haftaya karşılık gelmektedir. Konsepsiyon gününe göre gebeliğini hesaplamaya çalışan ve gebeliğini ay olarak ifade eden hastalara gebeliğin aylar ile değil haftalar ile ifade edileceği anlatılmalıdır. Hastalara gebeliğin 1-14.hafta birinci, 14-28.hafta ikinci ve 28.haftadan doğuma kadar geçen sürenin üçüncü trimester olduğu açıklanmalıdır.

Hastalara tahmini doğum tarihinin hesaplanmasında kullanılan Naegele kuralı anlatılabilir. Bu kurala göre hastanın son adet tarihinden yola çıkarak BDT(Beklenen doğum tarihi): Gün+7; Ay-3; Yıl+1 olarak hesaplanır. Örneğin son adet tarihi 21/ 06/ 2004 olan bir hastada beklenen tahmini doğum tarihi 21+7; 6-3; 2004+1 hesaplamasına göre 28/ 03/ 2005 olarak çıkacaktır.

Gebelik haftasını belirlemede en güvenilir klinik belirteç son adet tarihinin kesin olarak bilinmesidir. Erken gebelik haftasında pelvik muayene ile uterus büyüklüğünün belirlenmesi, pubik simfizisten uterus fundusuna kadar ölçülen mesafe, bebek hareketlerinin ilk hissedildiği zaman da gebelik haftası hakkında fikir verebilir.

İlk trimesterde yapılan ultrason ile ilk olarak viabilite değerlendirilir. Bazı gebelikler gelişmemiş olarak saptanabilir ve missed abortus olarak adlandırılır.

Gebeliğin ilk yarısında ultrason gebelik haftasını tayin etmede kesin veriler verir. Son adet tarihindeki hafta ile ultrasondaki hafta (CRLye göre) arasında 7 günden fazla fark var ise son adet tarihi ultrasondaki hafta baz alınarak düzeltilir. Baş popo mesafesi (CRL-Crown-rump length), biparietal çap, femur uzunluğu gebeliğin ilk yarısında gebelik haftası ile çok yakın olarak koreledir. Baş- popo mesafesi (crown- rump length, CRL) 84mm.den büyük ise baş çevresi (head circumference, HC) gebelik haftasını tayin etmede kullanılmalıdır. Bebek büyüdükçe varyasyonlara bağlı olarak özellikle üçüncü trimesterde fetus ölçümü haftayı belirlemede zayıf bir belirteçtir. Bu yüzden ilk trimesterde erken gebelik haftasında ultrason ile gebelik haftası tayini yapmak önemlidir.

Bu dönemde yapılacak ultrason incelemesi ile gros anatomi değerlendirilebilir, çoğul gebelik tanısı konabilir.

Bu dönemde hastaya gebelik süreci, takipleri, olası komplikasyonlar ve gerekli tarama testleri
anlatılmalıdır.

Hiperemezis gravidarum 4.-8.gebelik haftasında ortaya çıkabilen kendini şiddetli bulantı ve
kusma ile belli eden bir durumdur. Bu durumun sebebi bilinmemektedir. Her ne kadar beta-hCG hormonundaki yükselme vurgulanmasa da bu durumla olan ilişkiye dair veriler kafa karıştırıcıdır . Bazen 14-16.haftaya kadar devam edebilmektedir. Hastalara çoğu hiperemezis olgularının gebeliğin 16-20. haftasına kadar kendiliğinden düzeleceği ve bu durumun gebelik sonucunu olumsuz etkilemediği anlatılmalıdır. Şiddetine göre kilo kaybına, ketonüriye, karaciğer fonksiyon testlerinde anormalliğe, hipokalemiye sebep olabilir. İntravenöz sıvı hidrasyon için sık hospitalizasyonlar gerekebilir. Bu hastalarda idrar testi ile ketonürinin ve altta yatabilecek hipertiroidizm tespiti için tiroid fonksiyon testlerinin, elektrolitlerin ve karaciğer fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi önemlidir. Şiddetli hiperemezis olgularında intravenöz hidrasyon tedavisi, hiperemezis tedavisi amacıyla hospitalizasyon gereklidir. Evde takibi yapılacak hastalara beslenme yönünden bilgi verilmesi, B6- B12 vitamin takviyesi ve kontrol önerilmelidir. Bu hastalara bulantıyı tetikleyen sigara, yemek, parfüm kokusu gibi faktörlerden uzak durmaları öğütlenmelidir. Altı öğün olarak yemek yemeleri, bol sıvı almaları anlatılmalıdır. Ayrıca zencefil tüketimi ve doksilamin-piridoksin kombinasyonunun bulantıları azalttığına dair çalışmalar mevcuttur. El bileğine uygulanan P6 akupressör bantlarından da fayda sağlanabilmektedir. Farmakolojik ajanlardan da antihistaminikler kullanılmaktadır .

İlk trimesterde 11-14. gebelik haftasında yapılan ikili tarama testi ile yüksek riski olan hastalara koryon villus örneklemesi yapılabilir. Böylece fetal anomali tespit edilen gebelerde erken dönemde terminasyon yapılıp geç dönemde terminasyonları azaltılmış olur.

İlk başvuruda hastaların asemptomatik bakteriüri yönünden taranabilmesi amacıyla orta akım idrarı incelemesi yapılmalıdır. Asemptomatik bakteriürinin tespiti ve tedavisi pyelonefrit riskini azaltacaktır.

İkinci Trimester

Hasta ilk başvurusunu bu dönemde yapmış ise daha önce bahsettiğimiz tüm genel ve özel
muayeneler yapılmalıdır. Düzenli kontrollere geliyor ise her kontrolde kilo, tansiyon arteriyel ölçümü, fetal kalp atımının tespiti yapılmalıdır.

Beslenme bu dönemde önemlidir ve hastalara bu yönde eğitim verilmelidir. Bu dönemde anemi yönünden gerekli araştırma yapılıp eksik element ve vitaminlerin yerine konulması demir gereksinimin tamamlanması gerekebilir. Günde tek doz 15-30 mg elementer demir içeren hapların uzun süre kullanımı yeterli gelecektir.

Bu dönemde bacaklarda kramp, sırt ağrısı, cilt döküntüleri, tırnak bozuklukları, saç dökülmeleri, vajinal akıntılar, idrar yolu enfeksiyonlarının görülme sıklığında artış izlenebilir. Bu dönemde nadiren de olsa herpes gestasyones ve impetigo herpetiformis gibi cilt hastalıkları da görülebilir.

Bu dönem kontrolünde ultrason ile gebelik haftası tespiti yapılır. Hastanın şikayetleri sorgulanır. İkinci trimesterda 16-19.gebelik haftasında üçlü veya dörtlü tarama testi önerilir. Bu testlerde yüksek risk tespit edilmesi durumunda hastaya genetik danışma ile birlikte amniosentez önerilir.

20-24. gebelik haftasında yapısal anatomi değerlendirilir, fetusta anomali taraması yapılabilmesi amacıyla II. Düzey USG taraması önerilir. Bu esnada fetal anatomi detaylı olarak değerlendirilir iken risk faktörü olan amniosentez veya CVS ile tanı istememiş olan gebelerde fetal anomali yönünden de genetik tarama amaçlı ultrason bulguları araştırılır.

Fetal anomali yönünden ultrason incelemesi için 18- 21. gebelik haftaları tercih edilmektedir. Hastalara bu anomali taramasının yapılmasının amacı detaylı bir şekilde anlatılmalı böylece hastaya bu taramayı yaptırıp yaptırmama seçeneği sunulmalıdır. Bu taramanın amacı fetal anomalileri taramak ve bu sayede hastaya gebeliğini sonlandırma, ailenin kendini duruma hazırlaması ( tedavi süreci/ engelli olması durumu/ palyatif tedaviler), özel bir merkezde doğum yapabilmesi için gerekli ayarlamaları yapması, intrauterin tedavi yapılabilmesi seçenekleri sağlayabilmektir. Hastaya rutin ultrason taramasının sınırlılığı anlatılmalıdır. Tespit edilme oranlarının anomalilinin tipine, bayanın vücut kitle indeksine ve tarama esnasında bebeğin pozisyonuna göre değişebildiği anlatılmalıdır. Tarama esnasında bir anomali tespit edilmesi halinde hastaya tüm bulgular detaylı bir şekilde anlatılmalı. Böylece tespit edilen anomalinin tipine göre hastalara gebeliğini devam ettirme veya sonlandırma seçimini yapabilme şansı tanınmalıdır. Fetal ekokardiyografi ile bebeğin kalbinin detaylı olarak 4 odacık incelemesinin yapılması rutin anomali taramasının bir parçasıdır.

Eğer fetal anomali taraması amacıyla ultrason incelemesi yapılacak ise bu sırada nral tüp defektleri de araştırılacağından bu hastalardan alfa-fetoprotein testin yapılmasına gerek yoktur.

İkinci trimesterda ultrason incelemesi ile intrauterin büyüme geriliği, oligohidroamnios
değerlendirilebilir. Fetal cinsiyet tayini yapılabilir. Plasentanın yeri tespit edilerek, alt uterin segmente yerleşmiş plasentalarda 34.haftada tekrar ultrason değerlendirmesi yapılarak plasenta previa tanısı dışlanabilir.

Tetanoz aşısı canlı mikroorganizma içermeyen ve gebelikte güvenle yapılabilecek olan bir aşıdır. Ancak hamilelik takiplerinde mutlaka yapılması gereken rutin bir uygulama değildir. Ulusal aşı politikaları gereği hamile kadınlarda eğer son 10 yıl içinde rapel yapılmamışsa ilk trimesterdan sonra yapılması önerilir. Daha önceden tetanoz aşısı olmamış gebelerde hasta tetanoz aşısı olmaya karar verir ise ilk trimesterden sonra 4-8 hafta arayla toplam iki doz aşı önerilir.

İndirekt coombs ilk vizitte bakılmamış ise bu haftada bakılarak hastanın sensitizasyon durumu belirlenir. Hasta Rh negatif ve sensitize olmamış ise 28-32.hafta arasında hastaya 300 pg Rhesus immun globulin (RhIG) profilaksisi önerilir. Doğum sonrası bebeğin Rh durumu belirlenip bebek Rh pozitif ise anneye 72 saat içinde tekrar RhIG yapılması önerilir. İlk 72 saatte yapılmamış olması durumunda doğumdan sonraki 14-28. güne kadar da RhIG yapılarak sensitizason önlenmeye çalışılır.

Risk faktörü olmayan gebelerde 24-28.haftada gestasyonel diabet yönünden 50gr oral glukoz testi ile tarama yapılması önerilir. Morbid obezite, birinci derece akrabalarda diabet hikayesi, geçirilmiş gestasyonel diabet öyküsü olan hastalarda gestasyonel diabet için taramanın daha erken dönemde yapılması gereklidir. 50gr oral glukoz testi yüksek olması halinde hastaya 100 gr oral glukoz tolerans tarama testi önerilir. 

Üçüncü Trimester

Kontrollerde kilo artışı dikkatle takip edilmelidir. Haftada 500gr, ayda 2 kg üzerindeki artışlarda diyet ve takip önerilir.

Alt ekstremitlerde istirahatte kaybolan ödem yerçekimine ve pozisyona bağlıdır bu hastalara
istirahat önerilir. İstirahate rağmen geçmeyen ödemde, 28.gebelik haftasından sonra tespit edilen hipertansiyonda hastalar preeklampsi yönünden ileri merkezlere yönlendirilerek gerekli araştırmalar yapılmalıdır .

Hastalara 3 aylık aralıklarla hemogram, tam idrar kontrolleri yapılmalıdır. Gebelikte konstipasyon şikayetlerinde ve idrar yolu enfeksiyonlarında artış görülebilir. Asemptomatik bakteriürisi olan gebelerde tedavi edilip aylık idrar kültürü bakılmalıdır. Üreme var ise mutlaka antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Gebelerde vajen pH değerinin değişmesi nedeniyle vajinal enfeksiyonların da görülme sıklığı artar. Gebelere önlemenin yolları anlatılmalı ve enfeksiyon durumunda gerekli tedaviler yapılmalıdır.

Gebelere son trimesterda beslenmenin önemi anlatılmalı gerekli besin takviyeleri yapılmalıdır.

Ülkemizde uygulanması rutin olmamakla birlikte 35’inci gebelik haftasından sonraki gebelere grup B streptokok yönünden vajinal kültür alınarak tarama yapılmasının önemi anlatılmalı. Hastada grup B streptokok tespit edilmesi halinde gerekli antibiyotik tedavisi doğum esnasında başlanmalıdır.

Primigravidlerde 37.gebelik haftası ve sonrasında bebeğin situsu, prezentasyonu ve pozisyonu iyi değerlendirilmelidir. Doğum şeklini belirlemek amacıyla 37.hafta ve sonrasında pelvis vajinal muayene ile pelvik kapasite yönünden değerlendirilmelidir. Doğum şekli yönünden gebeye bilgi verilmelidir.

36’ınıc hafta veya öncesinde hastaya emzirme ve teknikleri hakkında bilgi verilmeli. Doğum eylemi ve doğum, sancı ile baş etme yolları anlatılmalı hastanın doğum planı hakkında görüşülmeli. Aktif doğum eyleminin başladığının nasıl anlaşılacağı, doğum sonrası bakım, doğum sonrası ortaya çıkabilecek postpartum depresyon ve psikozlardan bahsedilmeli.

Hastaya 38’inci haftasında uzamış gebelik durumunda izlenecek yollar hakkında bilgi verilmelidir.