Hamileliğin Değerlendirilmesi

Doğum öncesi bakımın amacı annenin iyi durumunu korumasına yardım etmek, kendi ve bebek için sağlıklı bir sonuç elde etmektir. Gebelik, doğum, çocuk yetiştirme hakkında eğitim vermek ayrıca anormal durumları tespit ve tedavi etmek doğum öncesi bakımın önemli bir kısmıdır. Bu dönemin bir diğer önemli parçası da gebelik haftasını tayin etmektir.

Gebelik Öncesi (Prekonsepsiyonel) Eğitim

Bir kadını doğum öncesi değerlendirmek için en iyi dönem gebe kalmayı düşündüğü zamandır. Jinekolojik muayeneye gelen hastalara gebelik ile ilgili planları sorulmalıdır.

Hastanın obstetrik veya jinekolojik anamnezinde ailede fetal anomali, geçirilmiş sezaryen gibi özellikler var ise bunlar önceden araştırılmalı. Bu dönemde hastalarda rubella bakılıp hasta immunize değil ise aşılaması yapılabilir. Su çiçeği hikayesi olmayan kadınlara varisella titresi bakılması veya aşılaması yapılabilir. Toksoplasmozis taraması, Hepatit B aşılaması ve HIV taraması önerilebilir.

Gebe kalınmadan öncesindeki dönem kistik fibrozis, Tay-Sachs veya hemoglobinopati gibi genetik hastalıkları taşıyıcılığını araştırmak için de uygun dönemdir. Anemi, idrar yolu enfeksiyonları veya hipotiroidizm gibi medikal durumlar da bu dönemde araştırılıp tedavi edilebilir. Hasta obez ise gebelik öncesinde kilo vermesi önerilir.

Diabetes mellitus, fenilketonüri gibi bazı medikal hastalıkların konsepsiyon öncesinde tedavisinin başlanması bu hastalarda gebelik sonucunu da pozitif etkiler. Bu dönem ayrıca alkol, uyuşturucu, ilaç, sigara kullanımı gibi durumların da araştırılıp önerilerde bulunulması için uygundur. Hastaya hamilelik öncesi dönemde ilk trimesterde ilaçlardan sakınılması ve diet, egzersiz gibi konularda da genel bilgilerin verilmesi için en iyi dönemdir.

Folik asit gibi perikonsepsiyonel takviyeler ile nöral tüp defekti (spina bifida, anensefali) insidansı azaltılabilir. Hastalara 400 mikrogram günlük folik asit kullanımı önerilmektedir. Daha önceden NTD olan çocuk öyküsü olan hastalara hamile kalmadan 4 hafta öncesinde başlayıp gebeliğin ilk 3 ayına kadar kullanılmak üzere günlük 4 mg folik asit önerilmektedir. Gebelik öncesinde multivitamin alımının artırılması veya folik asit desteği alınmasının nöral tüp defektinin prevelansına etkisinin incelendiği bir çalışmada folik asit gebe kalınmadan önce alınmaya başlanıp gebeliğin 6-12.haftasına kadar alımı devam ettirilmiştir. Bu perikonsepsiyonel folik asit alımının nöral tüp defekti prevelansını düşürdüğü izlenmiştir. Folik asit desteği alan grup ile almayan grup arasında erken düşükler, dış gebelik ve ölü doğum oranları açısından bir fark izlenmemiştir .

A vitamini eksiliğinin yaygın olabileceği ülkelerde gebelere A vitamini takviyesi yapılması faydalı olabilir (3). 700 mikrogramdan daha fazla A vitamini alımının teratojenik olabileceği bu yüzden alınmaması gerektiği hastalara anlatılmalıdır. Hastalara ciğer ve ciğer ürünlerinin yüksek oranda A vitamini içerebileceği bu yüzden yenmemesi gerektiği söylenmelidir .

Gebelere gebelik ve emzirme süresince kendileri ve bebeklerinin sağlığı açısından uygun D vitamini depolarına sahip olmanın önemi anlatılmalıdır. Bunu sağlamak için multivitamin preparatlarının içinde bulunan günlük 10 mikrogram D vitamini almaları yeterlidir. Özellikle risk faktörü olan gebeler bu yönden mutlaka uyarılmalıdır. Risk faktörleri; Güney Asya, Orta Doğu, Afrika kökenli olmak, güneş ışığına kısıtlı maruz kalmak (evden dışarı çıkmayan veya kapalı giyimli bayanlar), düşük D vitaminli diet alan bayanlar örneğin yağlı balık, yumurta, et yemeyen, gebelik öncesi vücut-kitle indeksi 30 kg/m2 ‘nin üzerinde olan bayanlar.

Gebe populasyonunda (12/ 100bin) genel populasyona (0,7/ 100bin) oranla listeriozis insidansı daha yüksektir . Gebelere listeriozis bulaşma riskini azaltma yolları anlatılmalıdır. Enfeksiyonun genel kaynağı genellikle kontamine yiyeceklerdir. Sadece pastörize süt içmek, Camembert, Brie gibi yumuşak peynir yememek, pişmemiş veya az pişmiş yemekleri yememek ile korunma sağlanabilir.

Hastalar salmonella enfeksiyonlarından korunmak için çiğ veya kısmen pişmiş yumurta veya mayonez gibi yumurta içeren besinleri, çiğ veya az pişmiş etleri yememelidir. Etler hazırlandıktan sonra eller çok iyi yıkanmalıdır .

Ayrıca toksoplasmozisten korunmak amacıyla yiyecekleri ellemeden önce ellerin yıkanması, yemeden önce tüm meyva sebzelerin çok iyi yıkanması, yiyeceklerin iyi pişirilmesi, toprak ve bahçe işleriyle uğraşırken eldiven giyilmesi ve sonrasında ellerin yıkanması, kedi kumu veya topraktaki kedi dışkısı ile temastan kaçınılması gerektiği anlatılmalıdır.

Pek çok alternatif tedavi (bitkisel tedaviler, akupunktur, masaj terapisi, hipnoz, aromaterapi) hastalar tarafından doğal ve güvenli kabul edilmektedir. Ancak bunların gebelik esnasında kullanımının güvenirliliği ve etkinliği yeterince belirlenememiştir . Bu yüzden gebelere bu tip tedavileri kullanmadan önce mutlaka doktorlarına danışmaları gerektiği anlatılmalıdır.

İlk Prekonsepsiyonel veya Prenatal Vizit

Bu vizitte hastanın sosyal, dermografik, medikal ve obstetrik riskleri belirlenmelidir.

Hastanın yaşı obstetrik risk oluşturmaktadır. Örneğin çok erken yaştaki gebelerin besinsel ve
duygusal ihtiyaçları mevcuttur. Bu hasta grubu seksüel yolla bulaşan hastalıklar yönünden risk altındadır. Hamile kalınması, doğum kontrol yöntemleri hakkında bilgi verilmesinden büyük oranda fayda sağlarlar. 35 yaş üstü gebeler de kromozomal olarak anormal çocuk doğurma yönünden risk altındadır ve bu hasta grubuna da önerilerde bulunulmalıdır.

Bu dönemde hastaların ailelerinde Down sendromu, nöral tüp defekti, hemofili, hemoglobinopatiler ve mental retardasyon gibi diğer doğumsal defektler olup olmadığı sorgulanmalıdır. Gerekli ise genetik danışmanlık ve genetik testler önerilmelidir. Ayrıca babanın yaşı da önemlidir. Babanın 55 yaş üzerinde olması halinde fetus yönünden genetik risk oluşabilmektedir. Örneğin Akdeniz bölgesinde yaşayan hastalarda beta talasemi sorgulanmalıdır.

Eğer 35 yaş üzerinde ise, anomalili bebek doğurma öyküsü, eşinin veya kendi ailesinde anomalili bebek öyküsü, ailevi hastalık, 3 ve üstü bebek doğurma öyküsü, hastanın sürekli kullanmak zorunda olduğu bir ilaç var ise bu hastalara genetik danışma önerilmelidir.

Tüm gebelere Down Sendromu yönünden tarama önerilmelidir. Hastalar bu testleri yaptırmanın kendi seçimleri olduğunu anlamalıdır. Hastalara 11-14. gebelik haftasında ikili test diğer adıyla kombine test (ense kalınlığı, beta-hCG, PAPP-A) önerilmelidir. Daha geç dönemde başvuran hastalara üçlü veya dörtlü test 15-20. gebelik haftasında önerilmelidir. Hastada ense kalınlığını (NT; nuchal translucency) ölçmek fetusun pozisyonu veya vücut kitle indeksinin yüksek olması nedeniyle mümkün değil ise bu hastalara ileri haftalarda üçlü veya dörtlü test önerilebilir. Hastalara ilk başvuruda Down Sendromu taraması hakkında tüm bilgiler verilmelidir. Taramanın pozitif veya negatif olmasında izlenecek yollar, her aşamada alınması gerekebilecek kararlar, taramanın kesin tanı sağlamayacağı, koryonik villus örneklemesi ve amniosentez hakkında detaylı bilgi, Down Sendromunun ne olduğu onları nelerin bekleyebileceği hakkında detaylı bilgi verilmelidir. Hastanın tarama testinin pozitif gelmesi halinde bu konuda uzman olan hekimlerden konsultasyon istenmelidir.

Orak hücre anemisi ve talasemi yönünden riskli bölgelerde yaşayan hastalara mümkün olan en erken zamanda tercihen 10.gebelik haftasında tarama testleri yapılmalıdır. Taramanın tipi prevelansa göre değişebilir.

İlk başvuruda hastaların kan grubu bakılmalı. Eğer gebe Rh negatif ise eşinin de kan grubu sorgulanmalı. Eşinin Rh pozitif olması durumunda Rh uygunsuzluğu yönünden sensitize olmamış tüm gebelere antenatal anti- D profilaksisi yapılmalıdır.

Düşük sosyoekonomik durum belirlenmeli ve hastaların beslenme ve hijyen kalitesini arttırmak amacıyla gerekli yardım kuruluşlarına yönlendirilmeli.

Mesleki riskler belirlenmeli. Ağır fiziksel efor gerektiren ve aşırı stresli meslekleri olan hastalara bu aktiviteleri azaltmaları gerektiği anlatılmalı.

Hastalara sigara bıraktırılmalı ve alkol alımının tamamen kesilmesi veya minimal düzeye indirilmesi önerilmeli. İlaç bağımlılığı olan gebeler özel merkezlere yönlendirilmeli.

Günümüzde kadına yönelik şiddet yaygın olduğundan gebelik öncesi dönemde ve ilk prenatal vizitte kişinin güvenliği ve şiddete maruz kalma durumu sorgulanmalıdır.

Aile hikayesinde diabet, hipertansiyon, tüberküloz, nöbet geçirme, hemotolojik hastalıklar,
multipl gebelikler, konjenital anomaliler ve erken gebelik kayıpları olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Gebede belirgin kardiovasküler, renal veya metabolik hastalıklar tanımlanmalıdır. Ayrıca idrar yolu enfeksiyonu, sifiliz, tüberküloz veya genital herpes belirlenmelidir. Geçirilmiş abdominal veya pelvik ameliyatlar, daha önceden sezaryan yapmış olmak da sorgulanmalıdır. Hastanın hikayesinde mutlaka alerji durumu, ilaç alerjileri belirlenmelidir.

Hastanın önceki obstetrik hikayesi mevcut gebeliğindeki risk faktörlerini belirlemek için önemlidir. Örneğin önceden geçirilmiş erken düşükler genetik hastalık veya erken doğumun belirteci olabilir. Daha önceden preterm doğum yapmış olan gebelerde tekrarlama olasılığı yüksek olduğundan bu hastalarda önceki preterm doğumu tetikleyen durumlar iyice araştırılmalıdır. Hastanın preterm doğumun suyunun erken gelmesi, sancılarının erken başlaması veya kanamalarla mı başladığı, bebekta anormallik olup olmadığı, doğum sonrası bebeğin durumu sorgulanmalı. Hastada servikal yetmezlik olup olmadığı önceki gebeliklerinden bilinebilir. Önceki gebelikte yüksek doğum ağırlıklı bebek doğurmuş olma öyküsü glukoz taramasını gerekli kılar.

İlk prenatal vizitte genel fizik muayene ile birklikte pelvik muayene de yapılmalıdır. Hastanın boyu, kilosu kaydedilmeli, vital bulguları bakılmalı, kardiak muayenesi ve refleks muayenesi yapılmalıdır. Gebeliği etkileyebilecek kısa serviks, mitral valv prolapsusu gibi bulgular not edilmelidir.

Gebelere bakteriyel vajinosis taraması rutin olarak önerilmemektedir. Yapılan çalışmalar asemptomatik bakteriyel vajinozisin tespit ve tedavi edilmesinin preterm doğum riskini düşürmediğini göstermiştir.

25 yaş altındaki gebelere ilk başvuruda bu yaş grubunda klamidya enfeksiyonunun yüksek prevelansı anlatılmalı ve bu gruba tarama önerilmelidir. Klamidya tedavisinin preterm doğum ve neonatal komplikasyonları azalttığına dair çalışmalar bulunmaktadır. Diğer hastalara klamidya taraması rutin olarak önerilmemektedir.

Yapılan çalışmalar CMV (sitomegalovirüs) enfeksiyonun rutin olarak taranmasını desteklememektedir bu yüzden rutin tarama önerilmemektedir. Postnatal dönemde gerekli girişimleri yaparak anneden bebeğe bulaşmayı önlemek amacıyla Hepatit B enfeksiyonunun serolojik taraması önerilmektedir. Hepatit C taramasının rutin taranmasının gerekliliğini gösteren yeterli veri olmadığından rutin tarama önerilmemektedir. Gebelikte HIV taramasının yapılması gerekli antenatal girişimlerin yapılarak anneden-bebeğe bulaşmanın azaltılmasını sağlamaktadır. Rubella taraması rutin olarak önerilmektedir. Erken dönemde tüm gebelere tedavisi anne ve bebek yararına olduğundan sifiliz taraması önerilmektedir.

Gestasyonel diabet yönünden risk faktörü oluşturabilecek durumlar ilk başvuruda araştırılmalı. Risk faktörü oluşturan durumlar; Vücut kitle indeksinin (BMI) > 30 kg/m2 olması, önceden 4.5 kg veya üzerinde makrozomik bebek doğurmuş olması, önceden gestasyonel diabet tanısı almış olması, ailesinde birinci derece akrabalarında diabet öyküsü olması, kökeninin diabet yönünden yüksek prevelansı olan bölgeler (Güney Asya’daHindistan, Pakistan veya Bangledeş, Orta Doğu’da Suudi Arabistan, Arap Emirlikleri, Irak, Kuveyt, Lübnana, Mısır gibi)  olmasıdır. Bu hastalara ilk başvuruda gestasyonel diabet için 50 gr glukoz tarama testi yapılmalı. Hastanın test sonucu normal gelmesi durumunda da 24-28. gebelik haftasında testin tekrarlanacağı açıklanmalı.

Her antenatal vizitte tansiyon ölçülmesi ve idrar testi yapılarak pre-eklampsi yönünden tarama yapılmalıdır. İlk başvuruda preeklampsi yönünden risk faktörleri değerlendirilmelidir. 40 yaş veya üzeri olmak, nulliparite, son gebeliğinin üzerinden 10 yıldan fazla geçmiş olması, soygeçmişinde pre-eklampsi olması, hastanın önceki gebeliklerinde pre-eklampsi öyküsü olması, vücut kitle indeksinin 30 kg/m2 veya üzerinde olması, hipertansiyon gibi önceden varolan vasküler hastalığının olması, önceden varolan böbrek hastalığı öyküsü, multipl gebelik pre-eklampsi yönünden risk faktörleridir. Bu risk faktörlerine sahip olan hastalarda tansiyon ölçümü daha sık yapılmalıdır. Diyastolik kan basıncı 110 mmHg üzerinde veya en az dört saat arayla yapılan ölçümde 90 mmHg olan ve/veya belirgin proteinürisi (1+) olan hastalarda hemen ileri inceleme yapılmalıdır. Sistolik kan basıncı en az dört saat arayla yapılan ölçümde 160 mmHg üzerinde ise tedavi planlanmalıdır. Bu hastalara şiddetli baş ağrısı, gözlerde bulanıklık, şimşek çakması gibi görme bozuklukları, kaburgaların altında şiddetli ağrı, kusma, el, yüz veya bacaklarda ani şişme olması halinde hemen bir doktora başvurması gerektiği anlatılmalıdır.

Preterm eylem yönünden rutin tarama önerilmemektedir. Plasenta previa yönünden yapılacak araştırmada pek çok aşağı yerleşimli plasenta ileri gebelik haftalarında normale gelmiş olacağından sadece plasentası internal osu kapatan gebelerde 32. gebelik haftasında yapılacak abdominal ultrason ile tanı konabilir. Transabdominal yapılan ultason ile şüphede kalınan durumlarda transvajinal inceleme ile tanı kesinleştirilebilir.

Pelvik muayenede uterus büyüklüğü değerlendirilir. 12-14. gebelik hastasının öncesinde uterus büyüklüğü gestasyonel hastayı belirlemede net bir bilgi verebilir. Bu dönemde smear testi yapılmalı, özellikle 24 yaş altı genç gebelere seksüel yolla bulaşan hastalıklar yönünden bilgi verilmeli gonore ve klamidya için kültür araştırması önerilmelidir. Hastanın pelvik yapısı değerlendirilip not edilmelidir.

İlk başvuruda hemogram, kan grubu, seroloji(rubella, toksoplasma, sifiliz, hepatit B, HIV), idrar testi, şeker testi yapılmalı risk faktörü olanlara erken dönemde glukoz taraması önerilmelidir. Tiroid hastalığı olanlara erken dönemde tiroid fonksiyon testleri yapılmalıdır. Antikonvülsan tedavi alan hastalarda ilaç doz ayarlaması için kan düzeyleri bakılır. Su çiçeği öyküsü bilinmeyen hastalara su çiçeği için tarama önerilir.

Bu bölümde genel gebe populasyonu gözönünde bulundurularak genel gebelik takibinden bahsedilmiştir. Hipertansiyon gibi kardiak hastalığı, böbrek hastalığı, endokrin hastalığı, insulin gerektiren diabet hastalığı, tedavi edilmekte olan psikiyatrik hastalığı, hematojik hastalığı, otoimmun bozukluğu, malign hastalığı, şiddetli astımı, antikonvülsan ilaç tedavisi gerektiren epilepsi hastalığı, HIV veya hepatit B hastalığı, obezite(Vücut kitle indeksi 30 kg/m2 ‘den fazla)  veya aşırı zayıflık (18 kg/m2’nin altı), eroin kokain kullanımı öyküsü olan gebelerde ekstra incelemeler ve yaklaşımlar gerekmektedir. Ayrıca önceki gebeliklerinde tekrarlayan gebelik kayıpları (3 veya daha fazla), preterm doğum, şiddetli pre-eklampsi, HELLP sendromu, eklampsi, rh izoimmunizasyonu, geçrilmiş uterin cerrahi (sezaryan, myomektomi, konizasyon), antenatal veya postnatal hemoraji, puerperal psikoz, grandmultipar (dört veya daha fazla), ölü doğum veya neonatal ölüm öyküsü, düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma ( 5.persantil altı), iri bebek doğurma (95.persantil üzeri), 2,5 kg altı veya 4,5 kg üzeri bebek doğurma, konjenital anomalili bebek doğurma öyküsü olan hastalarda ekstra takip ve testler gerekmektedir.